심장질환이 있는 뇌졸중 환자에서의 약물치료 선택
심뇌혈관질환이라는 용어가 흔히 사용될 만큼 심장의 혈관과 뇌혈관은 모두 중요하고 원인이나 치료가 겹치기도 한다.
심장혈관(관상동맥)이 터지는 경우는 없다고 보면, 심장혈관은 대게 동맥경화증으로 막히는 것이 문제이고 이것의 원인이 지속적인 혈관의 손상(고혈압, 고지혈증, 당뇨 등)이 원인이 되겠다.
뇌혈관의 경우도 동맥경화증이 생길 수있고 이로 인해 뇌출혈이나 뇌경색이 생길 수 있다.
많은 경우, 뇌졸중이 있거나 심장질환이 있는 분들은 두 주요기관의 혈관이 안좋을 수 있다.
그래서 뇌졸중 2차예방약을 처방할 때, 가지고 있는 심장질환에 대한 고려는 필수적이다.
정상적인 경우, 혈관이 손상을 받으면
Tissue factor(extrinsic pathway)가 발동되어 platelet이 출동하게되고
활성화된 혈소판은 thrombin을 활성화 시켜서 피딱지(clot)을 만들게되고
상처가 아물고 나면 이 피딱지를 녹이는 과정이 자연적으로 일어난다.
부동자세로 오래 있거나, 고지혈증 등으로 혈액이 진뜩해지거나, 심방세동으로 저류가 생기는 상황에서는
Virchow's triad (Vessel injury, stasis, hypercoagulability)에 따라
피딱지(thrombus)가 형성되고 이게 어디로 날라가서 혈관을 막으면 문제가 생긴다.
관상동맥을 막으면 심근경색(STEMI, UA/NSTEMI)이 생기기도 하고,
경동맥에서 생겨 미세 뇌혈관을 막으면 의 경우 TIA를 포함한 뇌졸중이 생기기도 한다.
폐질환을 막으면 폐색전증이 생길 수도 있고 하지쪽 정맥을 막으면 심부정맥혈전증이 된다.
심뇌혈관에서 응고 과정과 연관된 치료의 타켓은 두 가지이다.
바로, Platelet과 thrombin.
동맥경화로 심장, 뇌혈관 문제되면 platelet이 관여하니까 아스피린이나 플라빅스를 사용하고
부정맥(A.fib), MS로 thrombus 생기면 녹여야하니까 헤파린, 와파린 계열을 쓴다.
요즘은 NOAC을 사용하는 것이 대세.
약제 사용에 대해서는 요약을 할 수가 없다. 약제의 조합이나 적응증도 계속 업데이트 되고 있고 환자분의 기저 질환과 현재 상태 따라서도 적응증이 다를 수 있다. 철저하게 케이스 바이 케이스이다.
CHAD2 : A.fib의 경우 각각의 위험요소를 더해서 2점부터는 무조건 와파린, 1점이면 아스피린도 쓸 수는 있다는 얘기인데, 이것도 업데이트가 필요.
- CHF(1), HTN(1), Age >75 (1), DM(1), Previous stroke/TIA(2)
그래도 굳이, 요약해보자면...
항혈소판(Platelet이 목표)
Aspirin : TXA2 억제
- 동맥경화증의 1차 예방, 2차 예방
- 급성기 뇌경색
Aspirin + Dipyridamole
- 허혈성 뇌졸중과 TIA의 1차 예방, 2차 예방
Clopidogrel(Plavix) : ADP 억제
- 아스피린의 적응증인데 아스피린에 알러지나 저항성이 있을 때
- 허혈성 뇌졸증과 TIA의 2차 예방
Aspirin + Clopidogrel
- Acute coronary syndrome
- Post-coronary stent implantation
항응고제(Thrombin)
헤파린, 와파린, NOAC 등으로 혈전의 형성과 extension을 막음.
- Atrial fibriiation
- Deep vein thrombosis
- Pulmonary embolism
- Acute coronary syndrome
- Indwelling devices, such as mechanical heart valves
그외의 뇌졸중 후 위험인자 조절은,(이것도 지속적인 업데이트 필요)
심방세동 : 와파린 + 심근비후예방에 도움이 되는 ACEi, ARB, 베타차단제
고혈압 : 허혈성인 경우 발생 일주일 내에는 200~220/120~140 넘지 않으면 엄격히 조절하지 않음. (허혈부위로 피가 많이 갈 수 있도록). 일주일 뒤에는 120~130/80~85를 목표로 조절
당뇨 : 당화혈색소 7.0% 밑으로 조절
복부비만 : BMI 18.5-24.9로 체중조절, 배둘레 남자는 40인치 밑, 여자는 35인치 밑으로
고지혈증 : 총콜레스테롤<200, LDL<100, TG<150